惠民！事关医保买药！常州第一批957家！

　　近来，常州市医保局出台《关于进一步做好定点零售药店归入员工医保一般门诊统筹办理的告诉》。

　　为进一步健全员工医保门诊共济保障机制，更好满意参保人员购药需求，依据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店归入门诊统筹办理的告诉》（医保办发〔2023〕4号）、《关于进一步健全常州市员工根本医疗保险门诊共济保障机制的施行方案》（常政办发〔2022〕91号）等文件精力，经研讨，现就进一步做好定点零售药店归入员工医保一般门诊统筹办理有关事项告诉如下。

　　一起满意以下条件的定点零售药店，可向医保经办安排请求注册员工医保一般门诊统筹服务：

　　1、接连注册医保事务满2年且请求前2年内医保年度归纳查核等级鉴定到达B级以上；

　　5、安排法定代表人、首要担任人、实践操控人、直接担任的主管人员未被列入联合惩戒期内失期人名单；

　　6、按要求完结省医保基金智能监管体系、省电子处方流通渠道、药品进销存体系以及对账渠道建造；

　　1、员工医保参保人员就医购药产生的3000元以内一般门诊统筹合规费用，可在定点零售药店按规矩享用一般门诊统筹待遇，统筹基金付出份额参照二级定点医疗安排履行。付出份额、付出限额等方针，如上级还有规矩从其规矩履行。

　　2、员工医保参保人员在定点零售药店产生的合规药费，按以下规矩归入医保方针付出：国家商洽、带量收购等已拟定医保付出规范的药品，按一致的医保付出规范履行；其他江苏省药品（医用耗材）阳光收购和归纳监管渠道挂网药品，以渠道价格为医保付出上限。

　　（一）规范售药行为。参保人员购买处方药品须凭定点医疗安排开具的处方，药师应当对处方进行审阅、签字后调剂配发药品；因特别原因需求托付别人代购药的，定点零售药店应当核验托付人和受托人的身份证明，做到人证相符，并做好台账记载。托付购药记载、纸质外配处方、购药清单等应保存2年，以备医保部分核对。

　　（二）加强药品价格协同。定点零售药店应当遵从公平合理、诚实信誉和质价相符的准则，为参保人员供给价格适合的药品，恪守医保部分拟定的药品价格方针。既要尊重市场机制又要坚持好承当好定点特点，加强自律；倡议参阅省药品（医用耗材）阳光收购和归纳监管渠道价格出售医保药品。

　　（三）做好进销存办理。定点零售药店要规范做好药品进销存办理，按要求向医保部分上传进销存数据，能够挑选直接运用市医保部分统建渠道，也能够通过接口改造完结和渠道的实时对接。

　　（四）加强协议办理。医保经办安排要依据员工医保门诊共济办理要求修订医保服务协议、完善医保经办规程、细化医保办理各项措施。要规范做好定点零售药店一般门诊统筹费用结算拨付作业。要进一步完善医保年度归纳查核点评作业，健全退出机制，完结“有进有出”的动态办理。

　　（五）完善门诊统筹总额预算办理。依照“以收定支、收支平衡、略有结余”的准则，对门诊统筹基金施行总额预算办理，建立健全定点零售药店参与总额预算编制作业的洽谈商洽机制，充分发挥医保基金的鼓励束缚机制。

　　（六）强化基金监督。各级医保部分应加强对定点零售药店的监督查看，健全门诊费用智能监控手法，充分运用大数据、人工智能等新技术，完结智能监控疑点早发现和早处理。做实定点零售药店和参保人员医保信誉办理，加大行政处理和医保协议处理力度，严厉打击违法违规运用医保基金行为。

　　（一）由市医保经办安排安排施行定点零售药店注册员工医保一般门诊统筹服务准入作业，要统筹和谐辖市（区）医保经办安排按责任分工做好准入详细作业。市医保经办安排要依据本告诉要求，进一步细化责任分工、操作流程、操作规范等事宜。市、辖市（区）医保行政部分要加强对准入作业的辅导和监督。

　　（二）医保经办安排应及时向社会发布注册员工医保一般门诊统筹服务的定点零售药店信息，供参保人员挑选。

　　（三）第一批请求的定点零售药店，2021年度医保归纳查核等级鉴定到达B级以上且2020年归纳查核未扣减年度预留费用，即可视同前2年内医保年度归纳查核等级鉴定到达B级以上。

　　（四）第一批请求的定点零售药店，应于2023年5月31日前完结相关医保办理信息体系建造并依据要求正式投入运用，如到期未完结的撤销员工医保一般门诊统筹服务项目。

　　“员工医保参保人员就医购药产生的3000元以内一般门诊统筹合规费用，可在定点零售药店按规矩享用一般门诊统筹待遇，统筹基金付出份额参照二级定点医疗安排履行。”按员工医保人员类别区别统筹基金详细付出份额为：在职70%、退休75%、建国前参与革命作业的老工人80%。

　　药店“进”统筹后：规模内药品的费用，能够通过基金统筹报销。简言之，药店买药能够部分报销，自己花的钱更少了。

　　2023年，员工医保一般门诊统筹起付规范为：在职人员600元，退休人员400元，其间中华人民共和国建立前参与革命作业的老工人无起付规范。

　　参保人员购买处方药品须凭定点医疗安排开具的处方，药师将对处方进行审阅、签字后调剂配发药品。

　　因特别原因需求托付别人代购药的，需带着托付人和受托人的身份证或医保卡方可购买处方药。

　　注：其间药店购药每年限额在3000元，超出部分可持续在医疗安排限额内运用。

　　退休员工柏女士本年1月2日第一次就医，在某社区医院产生合规医疗费用200元，2月10日在零售药店买药费用100元，3月16日在零售药店买药费用300元。

　　三次累计花费200+100+300=600元，现已到达常州市退休员工门诊统筹起付规范400元，新政之后，第三次在药店的费用300元中有200元能够进入门诊统筹，享用退休员工75%的报销份额。

　　我国根本医疗保险药品目录内药品共分为甲类和乙类两种。甲类药品无需个人先行自付，均归入报销规模；乙类要先行自付一部分，剩下部分再归入报销规模，乙类自付份额依据各地方针和详细药品而有所不同。此处举例的柏女士购买药品为甲类。

　　仍然以退休员工柏女士为例，3月20日她在指定药店消费购买了2盒乙类药品，合计消费96元，此前现已到达门诊统筹起付规范，本次消费可入统筹，因为该乙类药品个人需求先行自付30%，剩下70%可按门诊统筹报销。因而柏女士此次付出明细为：

　　比较之前，柏女士此次购药与新政前比又减少了将近一半的费用。2023年，柏女士的一般门诊统筹合规费用限额为10000元，其间3000元以内的部分可在药店按一般门诊统筹方针报销，超越3000元的部分仍可在医疗安排门诊运用。

　　常州市医保中心依据文件要求，展开定点零售药店归入员工医保一般门诊统筹办理作业，通过“提交请求”、“审阅评价”、“成果公示”等环节，终究确认第一批957家定点零售药店注册员工医保一般门诊统筹刷卡。

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